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한 정신질환자…'노스쇼어 병원서 극단적 선택'

정신 질환을 앓고 있던 한 환자는 노스쇼어 병원 입원 후 병원 직원들의 집중 관리가 부족해지자 스스로 극단적인 선택을 할 기회가 주어진 것으로 알려졌다.


병원 측은 또한 오전과 오후의 간호사 사이에 환자 상태를 인계하지 않았을 뿐만 아니라, 이 남성을 1:1 감독하에 10분 단위 관찰로 적절하게 이동시키기로 한 결정도 문서화하지 않았다.

71세의 도날드 모리는 우울증과 정신질환 문제를 겪은 적이 있다. 그는 배관공 일을 그만뒀고 40년을 함께 한 그의 아내 이본은 2014년에 사망했다.



심한 우울증에 시달리던 모리는 2017년 9월 노스쇼어 병원의 킹슬리 모티머 유닛(KMU) 12번 병동에 입원했다.



그는 정신과 의사로부터 "고위험군"이라고 진단을 받았고, 그의 높은 불안 수준을 감안할 때 일대일 관찰을 하게 되었다.

KMU에 입원한 지 이틀 후, 모리의 가족은 그가 다른 사람들과 방을 함께 쓰는 것이 힘들고 또한 다양한 정신질환 문제를 겪고 있는 것에 대해 병원에 말했으며, 모리는 그 후 싱글룸으로 옮겨졌다.


10월 2일, 모리의 우울증은 악화되는 것으로 보였고, 그의 가족은 그가 24시간 내내 계속적인 관찰을 받는 강제치료에 동의했다.


10월 6일과 9일 사이, 그의 정신질환은 나아진 것처럼 보였다. 모리는 잠을 더 잘 자는 것처럼 보였고, 덜 동요하는 것처럼 보였고, 회복의 길로 돌아서는 것으로 보인다고 결론지었다.


10월 10일, 한 간호사가 그의 관찰을 줄여도 될 것이라 생각하고 모리의 정신과 담당 의사에게 요청했다. 정신과 의사는 24시간 하던 지속적인 관찰을 10분에 한 번으로 바꾸는 것에 동의했다.



그러나 검시관은 모리의 관찰이 오후 내내 계속되었지만, "일부 관찰은 예정대로 진행되지 않았다"고 지적했다.


스스로의 결정이 실행된 오전 11시 이후 세 차례나 관찰이 누락되었다. 세 번째 누락된 간호사 관찰은 오후 3시 50분이었다.


오후 3시 58분, 한 간호사는 모리가 자살했을지도 모른다는 소식을 다른 환자로부터 들었다. 간호사는 화장실에서 모리를 발견했으나, 그는 반응하지 않았고 소생시킬 수 없었다.


검시관은 모리가 목숨을 끊게 된 여러 가지 문제를 결론지었는데, 그 중에는 병상 이용에 대한 우려로 인해 4일 동안 12병동에 입원할 수 없었다는 사실도 포함되어 있었다.


검시관은 보고서를 통해 "KMU의 병상 점유율은 만성적으로 높으며, 지연되는 일은 드문 일이 아니다. 병상 수부터 평균 체류 기간에 이르기까지 그 이면의 근본적인 요인들은 검토할 필요가 있다"고 말했다.



또한, 오전과 오후 교대근무 사이에 간호 인계를 할 간호사가 없었고, 모리의 지속적인 관찰을 10분 단위로 바꾸기로 한 결정은 문서화되지 않았다.

검시관은 또한 KMU가 노인들의 급성정신질환 시설로서의 목적에 적합하지 않다고 결론지었다.


검시관은 "의료진이 모리에 대한 적절한 관찰을 하지 않은 것은 그에게 스스로 목숨을 끊을 수 있는 중요한 기회를 제공했다"고 말했다.


이어, 당시 모리에 대해 알려진 것들을 모두 고려했을 때, 그의 요구에 더 적합한 다른 자리가 없었다는 것은 유감스러운 일이라고 덧붙였다.



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