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병원 수술 후 복부 안쪽에 '대형 수술기구' 넣고 퇴원한 남성

뉴질랜드 오클랜드 와이테마테 보건위원회(Waitematè District Health Board, WDHB)는 수술 후 남성의 복부에 수술 기구를 방치한 후 수술을 봉합 해 건강 및 장애서비스 소비자 권리에 위배된 것으로 밝혀졌다.


이 사건은 2018년 한 남성이 WDHB 병원에서 천공 된 대장을 치료하기 위해 응급 수술을 받았을 때 발생했다.


환자는 퇴원 후 2주 이상이 지나도 복통과 메스꺼움이 계속되자 다시 병원에 입원했다. 이후 영상을 통해 그의 복부를 관찰한 결과 복부에는 수술기구가 남아 있었던 것으로 밝혀졌다.

4일 후 그는 수술용 상처를 고정시키기 위해 사용되는 도구인 알렉시스 상처 수축장치로 밝혀진 기구를 제거하는 수술을 받았다.



천공 된 대장 응급수술 때인 최초 수술에서 기구가 한쪽으로 밀려난 것을 눈치채지 못했던 것이다.


건강 및 장애위원장은 6월 14일 발표에서 WDHB가 수술 기구의 초기 변위를 인식하지 못하는 수술 팀의 집단적인 실패를 포함하여 여러 영역에서 실패했다고 말했다.

WDHB는 알렉시스 상처 수축장치를 수술 횟수에서 제외하는 관행이 있었는데, 위원장은 이것이 매우 위험하다고 생각했다.


수술실에 들어가는 모든 기구 등의 숫자를 잘 기록하고 확인하는 수술 카운트 정책의 목적에 대한 일부 WDHB 직원의 이해 부족과 수술 영역에 들어가는 모든 항목을 계산하지 않을 때의 위험에 대한 일부 직원의 비판적 사고 부족도 나타났다.


위원장은 이러한 누락이 궁극적으로 WDHB가 책임져야 하는 시스템 문제를 누적적으로 나타낸다고 생각했다.



그녀는 WDHB가 수술 카운트 정책의 셀 수 있는 항목 목록을 최신 상태로 유지하기 위한 프로세스를 설정하고, 업데이트된 수술 카운트 정책에 대한 준수를 평가하기 위한 10가지 수술 절차에 대한 문서의 무작위 감사를 수행하고, 경계와 도전적인 가정의 중요성에 대한 교육을 직원들에게 제공할 것을 권고했다. 그리고 그 환자의 가족에게 서면으로 사과하라고 했다.



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