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자주 등장하는 의료사고… ‘혈액 희석제’ 복용한 여성 사망

혈액 희석제를 복용하던 오클랜드 여성이 1년 넘게 혈액 응고 상태를 모니터링 하지 못해 뇌출혈로 사망했다고 검시관이 밝혔다.


오타후후에 거주하던 네오마이 모아 아카우올라(83세)는 2021년 9월 23일 오클랜드 시립 병원에서 사망했다.


당시 이 여성은 혈액 응고 단백질을 줄여 혈액 순환을 원활하게 유지하는 데 도움이 되는 혈액 희석제인 와파린을 복용하고 있었다.



와파린 환자에 대한 보고서에서 검시관의 의료 자문관은 환자들이 매달 국제 표준화 비율(INR-International Normalized Ratio) 검사를 받아야 한다고 지적한다. 이 검사는 혈액이 응고되는 데 얼마나 걸리는지를 측정한다.


아카우올라는 오랜 건강 상태로 인해 2016년부터 이 약물 치료를 받아왔다.


그녀는 그녀의 GP 진료 랭기말리 클리닉(Langimalie Clinic)에서 3명의 건강 전문가들에 의해 계속해서 와파린을 처방 받았다. 검시관 앨리슨 밀스는 보고서에서 아카우올라가 2020년 4월 수치가 약간 상승한 것으로 보고된 이후 INR 검사를 받지 않았음에도 불구하고 검사 없이 지속적인 약물 처방을 받은 것이다.

INR 값이 높아지면 생명을 위협하는 출혈 위험이 증가할 수 있다.


아카우올라의 건강은 2021년 8월부터 악화되기 시작했다. 9월 10일, 그녀는 요통, 메스꺼움, 구토가 자주 나타나자 병원에 입원했다. 그곳에서 의사들은 그녀가 돌이킬 수 없는 수 많은 뇌출혈이 있는 것을 발견했다.


그녀는 13일 후 딸이 지켜보는 가운데 병실에서 사망했다.



밀스 검시관은 "병원에 입원하기 전까지 그녀는 나이에 비해 독립적이고, 자기 관리를 하며 활동적이었다"고 말했다.


그녀는 랭기말리 클리닉에서 아카우올라의 뇌졸중 예방을 위해 처음으로 와파린(Warfarin)을 처방한 것을 확인했다고 말했다.


와파린을 처음 처방 받을 때 사망한 아카우올라와 그녀의 딸은 복용 후 면밀하게 모니터링 하지 않으면 위험할 수 있다는 부작용에 대해 교육을 받은 것으로 알려졌다.


클리닉의 기록에 따르면 아카우올라의 INR 수치는 2020년 4월까지는 일반적으로 월별로 모니터링 된 것으로 나타났다.


하지만, 보고서에는 "클리닉은 그 후 진료소와 환자 및 간병인 사이에 '심각한 의사소통 단절'이 발생했고, 이로 인해 아카우올라는 INR을 모니터링 하지 않고 와파린을 계속 처방 받게 되었다. 무엇이 이들의 소통 단절을 불러 일으켰는지는 설명되지 않았다”고 적혀 있다.

결국, 와파린 처방전을 환자에게 제공할 때마다 INR 검사를 확인해야 했지만, 이는 여러 번 무시됐고, 아카우올라 부인의 죽음에 원인이 됐을 가능성이 있다고 본 것이다.



해당 클리닉은 검시관 밀스에게 "앞으로 이런 일이 다시는 발생하지 않도록 하기 위한 관리 전략을 개발하고 있다"고 말했다.


그 클리닉은 환자들이 언제 검사를 받아야 하는지를 강조하기 위해 INR 환자 등록부를 만들었다.


검시관 밀스는 클리닉 측의 변경이 이루어진 후 더 이상의 추가 권고를 하지 않았다. 그러나 그녀는 다른 GP들에게 ‘환자들에게 와파린 처방시 그 환자를 어떻게 관리해야 하는지 다시 검토할 것’을 촉구했다.


약 20년 전 통가에서 뉴질랜드로 이주한 아카우올라는 가족과 교회 공동체로부터 사랑과 존경을 받는 인물이었던 것으로 알려졌다.


※‘혈액 희석제’ 일명 항응고제는 햘액의 응고를 방지해주는 약물이다. 의사는 혈액 희석제의 복용량을 주의 깊게 모니터링 할 것이다. 때로는 일부 약물에 대해 프로트롬빈 시간(PT) 테스트를 할 수 있다. 이 혈액 검사는 국제 표준화 비율(INR)로 측정한다.


하지만, 혈액 희석제는 일부 사람들에게 부작용을 일으킬 수 있다. 과도한 출혈이 가장 흔한 반응이다.



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