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타라나키 기지 병원, ‘12시간 패혈증 인식 못해 환자 사망’



보건 및 장애 위원회는 테 와투 오라 타라나키 병원 근무자들이 패혈증 환자 증세를 인식 못해 사망에 이르게 한 것을 발견했다.

사망한 패혈증 환자는 2019년 해외에서 암 치료 후 귀국하여 병에 걸렸고, 그녀의 GP는 그녀를 타라나키 기지 병원 응급실(ED)로 전원조치 했다.


응급실 직원들은 환자가 병원에 도착한 지 12시간이 지나서야 패혈증 증세를 인지했고, 그 후 그녀는 중환자실로 옮겨졌으나, 얼마 지나지 않아 사망했다.



조사위원회 위원장 바네사 콜드웰 박사는 환자의 죽음에 대해 사과하며, 가족에게 진심으로 애도를 표했다.


그녀는 병원 직원들의 실수는 의사의 환자 진료에 시간이 너무 오래 걸렸고, 일부 중요한 관찰 사항이 잘못 기록된 것을 포함한다고 말했다.


콜드웰 박사는 "이 여성의 혈액 검사 결과 패혈증을 암시하는 임상적 특징으로 인해 그녀의 치료를 확대해야 할 필요성에도 불구하고, 상황을 인식하고 적절하게 대응하는 데 지연이 있었습니다"라고 말했다.


조사에서는 그녀가 입원한 첫 13시간 동안 그녀의 치료에 의미 있게 관여한 전문의가 없었고, 두 번에 걸쳐 보건부의 지침에 따른 조기경고점수(EWS)가 확인됐는데도 불구하고 에스컬레이션 경로에 따라 진료가 확대되지 않았던 것으로 나타났다.


그녀는 "ED 의료진과 ED 간호사 및 병동의 간호사에 의한 기록 보관 절차도 결함이 있어 악화된 병세를 추적하는 것이 어려웠다"고 말했다.


결국, 많은 오류와 누락은 여러 의료진들이 여성의 심각한 증세를 인식하고 대응할 기회를 놓친 결과가 된 것이다.


콜드웰 박사는 보건부에서 환자의 사망사건 이후 패혈증 및 EWS 사용과 관련해 직원교육 및 교육개선, 24/7 중환자 간호 서비스 도입 등 많은 변화를 이뤄 냈다고 인정했다.


하지만 그녀는 치료가 "허용된 기준보다 현저히 낮다"고 생각했고, 치료 실패에 대한 책임을 보건부 스스로에게 묻는 것이 공익이라고 생각했다.


이 사건은 추가 조치가 필요한지 여부를 결정하기 위해 변호사에게 회부되었다.



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