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폐암 걸린 여성…'병변 보고, 4년 지연'

혹스베이 DHB(구 체계)는 인적 오류와 임상사례 부하에 대한 적절한 관리 부족으로 방사선 전문의가 한 여성의 CT 스캔에서 폐 병변을 식별하지 못한 후, "조기 진단 및 치료를 위한 기회를 놓치는 결과”를 초래했다.


이 것은 대장암 가족력이 강한 60대 여성이 혹스베이 보건위원회(HBDHB) 방사선과에 의뢰해 대장내시경 검사를 받은 후 밝혀진 것이다.


2016년 11월 4일, 그녀의 폐 기저부 영상이 포함된 복부 CT 스캔이 실시되었다. 오른쪽 아래 폐에 병변이 보였지만 방사선과 전문의는 보고하지 않았고, 추가 검사도 요청하지 않았다.

이후 2016년, 2017년, 2018년 3년에 걸쳐 촬영된 엑스레이 영상에서는 병변이 명확하게 확인되지 않았으며 2020년 2월 복부와 골반 CT 스캔이 실시되기 전까지 병변이 확인되지 않았다. 그녀는 이후 폐암 진단을 받았다.



바네사 콜드웰(Vanessa Caldwell) 보건 및 장애 담당 부국장은 11월 7일(월요일) 발표된 결정에서 "방사선 검사 보고는 복잡한 지각 및 인지 작업이며, 어느 정도의 인적 오류는 피할 수 없다"며, 작업 조건이 "실수의 위험을 증가시킬 수 있다"고 인정했다.


그녀는 "그러나, 이전에 본 사무소가 언급했듯이, 인식 오류가 작지만 지속적인 수의 방사선 해석에서 발생한다는 것을 받아들이는 것은 특정 사례에서 치료 기준이 충족되었는지 여부를 평가하는 데 결정적이지 않다"고 말했다.


"이 여성의 폐 병변은 2016년 11월 4일 CT 스캔에서 보였고, 보고되었어야 했다."

콜드웰은 방사선 전문의의 실수가 "조기 진단과 치료를 위한 기회를 놓치는 결과를 초래했다"며 "혹스베이 보건위원회(HBDHB)의 광범위한 시스템과 조직적 문제를 보여주는 실수"라고 말했다.



그녀는 2016년 방사선과 자원이 부족했다는 HBDHB의 인정을 고려했지만, 2016년 CT 스캔에서 병변이 보였고 보고되었어야 했다는 것이 우리들의 일치된 의견이라고 했다.


당시, 병변은 아주 중요한 발견이었고, 그 여성은 가족력에 비추어 특별히 암 선별 검사를 받고 있었다. 그녀는 방사선 전문의의 CT 스캔 보고서가 적절한 관리 기준을 충족하지 못했다고 생각된다는 것.

또한, 그녀는 HBDHB가 서비스에 대한 증가하는 요구를 관리하여 표준을 유지하지 못한 것에 대해 규정을 위반했다는 것을 발견했다.


콜드웰은 HBDHB와 방사선과 전문의가 여성과 그녀의 가족에게 서면으로 사과하고 방사선 전문의에게 체크리스트 구조의 보고 스타일을 구현하고 폐암의 다양한 방사선 징후를 숙지할 것을 권고했다.


이름이 알려지지 않은 전문의는 보건 및 장애위원회(HDC)에 스트레스로 인한 피해를 호소했다.


"이런 소식을 듣고 개인적으로 마음이 아팠습니다. 의사로서 저의 역할은 항상 환자들을 보호하고 가능한 어떤 방법으로든 그들을 돕는 것입니다. 그리고 저는 이 경우에 그렇게 할 기회를 놓친 것을 유감스럽게 생각합니다."


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