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혹스베이 병원 응급실서 '처치 실수로 환자 사망'



보건 및 장애 담당 커미셔너는 기관지 대신 식도에 튜브를 잘못 삽입해 한 남성이 사망하게 된 몇 가지 결함을 지적했다.

그 오류는 15분 동안 확인되지 않았고, 그 시간 동안 이 남성은 치명적인 뇌 손상을 입었다.



그 후 기도 삽관은 성공했지만 인공호흡기가 제거될 때까지 15일 동안 중환자실에 입원한 후 결국 숨을 거뒀다.

이제, 카미셔너 바네사 콜드웰의 조사에 따라, 혹스 베이 지역보건위원회(현재 Te Whatu Ora Te Mataua Maui)가 보건 및 장애 서비스 소비자 권리 규정을 위반한 것으로 밝혀졌다.


그 위반은 적절한 기준의 진료를 제공하지 못한 것과 관련이 있다.



이 남성은 허리에 있는 두 개의 상처를 치료하기 위해 혹스 베이 전사자 추모병원(Hawke's Bay Fallen Soldiers' Memorial Hospital)으로 이송됐다. 그의 상처로 인한 문제가 확인되지 않아 혹시 모를 장기 문제를 확인하기 위해 일련의 CT 스캔을 수행하기로 결정했다.


그러나 환자가 불안한 상태였기 때문에 기관지에 호흡관을 삽입하기 위해 마취를 했다.


병원 응급실에서 시행한 시술 과정에서 환자의 기관지가 아닌 식도에 튜브를 잘못 넣었다.

콜드웰 박사는 표준화된 장비 부족, 우수한 장비의 제공 불가, 직원들이 특정 장비가 제대로 작동하지 않는다고 믿는 것 등 이 남성의 사망에 영향을 미친 여러 요인을 확인했다.


그녀는 "보건부가 응급실에서 어려운 기도 관리에 적합한 장비가 있는지 확인하지 못했고, 병원 전체에 표준화된 장비가 부족했다는 것이 중요하다"고 말했다.


"또한 직원들이 사용 가능한 장비에 대해 알지 못했고, 장비가 제대로 작동하고 적절하게 유지되고 있는지 확신하지 못했다는 것도 중요합니다. 제 생각에는 이것이 식도 삽관 진단을 지연시키는 원인이 되었습니다."



그러나, 시술 전에 가족들의 동의를 얻지 못한 것에 대해 콜드웰 박사는 "이 남성이 응급실에 도착한 후 응급 상황을 고려할 때, 삽관 결정은 필요했고, 이러한 상황에서 그 당시에 동의를 구할 수 없었던 것은 문제없다"고 말했다.

혹스 베이 지역보건위원회는 환자의 사망 이후 새로운 장비를 구입하고 마취, 중환자실, 응급실 및 귀, 코 및 목 부서로 구성된 ‘기도위원회(airway committee)’를 구성하는 등 여러 가지 변화를 겪었다. 위원회는 응급실, 중환자실 및 수술실 사이의 기도 장비를 검토하고 표준화했다.


또한 장비 테스트 및 점검 체제를 구축하고 어려운 삽관 및 기도 체크리스트를 개발했으며 응급실 적색 경보 대응을 검토했다. 그리고 부서 간 시뮬레이션 교육도 실시했다.


콜드웰 박사는 또한 보건부가 사망한 남성의 가족들에게 서면 사과를 하고 응급 기도 관리의 표준 관행에 대해 응급실 및 중환자실의 모든 직원들에게 정기적인 교육을 실시할 것을 권고했다.



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