월요일 발표된 보고서에 따르면, 현재 뉴질랜드 보건부인 테 와투 오라 테 타이 토케라우 (Te Whatu Ora Te Tai Tokerau)인 노스랜드 보건위원회는 50대인 이 여성을 진단하고 치료할 수 있는 여러 기회를 놓쳤다고 바네사 콜드웰 보건 및 장애 담당 커미셔너가 밝혔다.

2014년부터 2019년 사이 이 여성은 폐경 후 출혈에 대한 여러 차례 검사를 받았지만 치료 계획이 세워지지 않았고 수술도 제공되지 않았다.

콜드웰 박사는 "여러 임상의들이 여성 증상의 원인을 비판적으로 고려하고 폐경 후 출혈을 적절하게 관리하며 골반 초음파 및/또는 CT 스캔의 형태로 필요한 영상 촬영을 수행하지 못한 것에 대해 비판적"이라고 말했다.

그녀는 이 여성의 상태가 자궁 절제술이나 호르몬 치료를 필요로 했지만 이는 제공되지 않았고, 영상 촬영도 이뤄지지 않아 더 이른 진단을 확인할 수 없었다고 말했다.

그녀는 이 문제가 계속해서 이 여성의 가족을 "상대한 고통"속으로 밀어 넣었다고 말했다.

위원회는 이러한 불이행이 건강 및 장애 서비스 소비자 권리 강령에 따라 보장된 여성이 적절한 기준의 서비스를 받을 권리와 치료 옵션을 제공받을 권리를 침해했다고 밝혔다.

뉴질랜드 보건부는 이 여성이 사망한 이후 여러 변화를 보였고, 콜드웰 박사는 보고서에서 추가적인 권고 사항을 내렸다.

보고서는 또 뉴질랜드 보건부에게 지속적인 문화적 지원의 필요성을 확인하고 해결하는 시스템을 개발하거나 검토할 것을 권고했다.