장애인 지원주택 머물던 여성, 사망 후 이틀 지나 발견… 관리 부실 드러나

지적 장애가 있는 여성이 지원주택에서 사망한 채 발견되기까지 이틀 이상이 걸린 사건과 관련해, 해당 기관이 적절한 관리 책임을 다하지 않았다는 조사 결과가 나왔다.

뉴질랜드 보건장애위원회(Health and Disability Commission, HDC)의 최근 발표에 따르면, 사고는 2021년 초 발생했으며, 당시 30대였던 여성(보고서상 Ms A)은 오클랜드에 위치한 지원주택에서 홀로 생활하던 중 사망했다.

부검 결과에 따르면 Ms A는 사망 직전 간질 치료제 등 필수 약물 복용을 중단한 상태였던 것으로 나타났다.

HDC의 로즈 월(Rose Wall) 부위원장은 지원 서비스 제공기관인 스펙트럼 케어(Spectrum Care Limited)가 Ms A의 건강 상태를 적절히 확인하지 않았고, 약 복용 여부도 제대로 관리하지 못했다고 지적했다.

Ms A는 어릴 적 겪은 외상성 뇌손상 이후 장애를 안고 살아왔으며, 독립적인 생활을 원해 대부분의 지원은 본인이 요청할 때만 제공되는 형태였다. 공식적으로는 24시간 지원 체계였으나, 실제로는 하루 한 번 확인하거나, 그녀의 기분을 해치지 않기 위해 아예 확인하지 않는 경우도 있었다.

보고서에 따르면 Ms A는 과거에도 약 복용 거부 및 공격적 행동을 보인 전력이 있었으나, 스펙트럼 측은 이에 대한 행동 지원 교육을 실시하는 등 지원을 계속해왔다.

그러나 이번 사건 당시에도 직원들은 그녀의 기분을 고려해 확인을 소홀히 했고, 결국 그녀가 사망한 상태로 이틀 넘게 방치되는 결과를 초래했다.

스펙트럼 측이 의뢰한 독립조사 결과에서도 Ms A는 공식적으로 24시간 지원 대상자로 평가됐지만, 실질적 지원은 하루 한 번 또는 전혀 이뤄지지 않은 것으로 드러났다.

조사 보고서는 “높은 신뢰 기반으로 운영된 시스템이 Ms A의 자율성을 존중한 반면, 그 신뢰가 무너졌을 때 이를 보완할 적절한 장치가 부족했다”고 지적했다.

스펙트럼 측은 이후 ‘약물 자가 복용 동의서(Self-Administration of Medicine Agreement)’를 마련하고 약 복용 여부 확인 절차를 강화했다.

보건장애위원회 자문 전문가인 존 테일러(John Taylor)는 “하루 한 번 확인은 고위험군 환자에게 심각한 관리 미흡이며, 이는 계약 기준과도 명백히 어긋나는 것”이라고 지적했다. 그는 “위험을 감수하는 자율성(dignity of risk)은 적절한 정보와 보호 장치가 동반될 때 의미가 있다”며 “이번 사례는 그러한 원칙을 오해한 것”이라고 말했다.

스펙트럼 측은 기관 차원의 관리 실패를 인정했으며, 피해자 가족에게 공식 사과를 전달하기로 했다. 또한 운영 절차 개정과 함께, 건강 상태 점검을 하루 최소 세 차례 실시하는 새로운 표준 운영 절차(SOP)를 마련했다.

로즈 월 부위원장은 “스펙트럼 케어가 Ms A의 독립적인 생활을 지원한 점은 긍정적으로 평가되지만, 결과적으로 그 과정에서 충분한 안전장치가 마련되지 못했다”고 밝혔다.

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