숨을 쉬기 어렵다며 111에 도움을 요청했던 43세 남성 존서던 테이투마(Johnathon Taituma)가 구급차 지연 끝에 사망한 사건과 관련해, 검시관이 “연쇄적인 오류(cascade of errors)”가 있었다고 결론 내렸다.