111에 두 번 전화했지만… 구급차는 오지 않았다

숨을 쉬기 어렵다며 111에 도움을 요청했던 43세 남성 존서던 테이투마(Johnathon Taituma)가 구급차 지연 끝에 사망한 사건과 관련해, 검시관이 “연쇄적인 오류(cascade of errors)”가 있었다고 결론 내렸다.

사건은 2024년 크리스마스를 불과 2주 앞둔 시점, 오클랜드 마누레와(Manurewa)에서 발생했다. 테이투마는 오후 4시 35분경 111에 전화해 혼자 있으며 호흡 곤란을 겪고 있다고 신고했다.

그러나 그는 생명이 위급한 상황임에도 불구하고 잘못된 우선순위로 분류됐고, 그 결과 구급차는 즉시 출동하지 않았다.

검시관 제임스 버클(James Buckle)은 테이투마의 신고가 ‘RED2(즉각적 생명 위협)’로 분류됐어야 했다고 밝혔다. 이 경우 통상 구급차는 출동 후 약 5분 이내 도착한다.

하지만 실제로는 ‘ORANGE2’(심각하지만 즉각적 생명 위협은 아님)로 분류됐고, 더 큰 문제는 아예 구급차 배정 자체가 이뤄지지 않았다는 점이다.

테이투마는 신고 후에도 상태가 악화돼 이웃집으로 가 가슴을 치며 도움을 요청했고, 이웃은 오후 4시 47분 다시 111에 전화했다.

이웃은 그가 이미 쓰러졌고 여전히 숨쉬기 힘들어한다고 설명했지만, 사건은 재분류(재트리아지)되지 않았고 기존 ORANGE2 상태가 유지됐다.

검시관은 “이웃의 정보만으로도 환자가 악화됐다는 점이 명백했고, 최소한 RED 우선순위로 상향됐어야 했다”고 지적했다.

St John 내부 규정에 따르면, 출동 대기 중인 응급 신고에는 30분마다 환자 상태를 확인하는 ‘안부 확인(welfare check)’이 이뤄져야 한다.

그러나 테이투마에게 첫 확인 전화가 걸려간 시점은 최초 신고 후 약 51분이 지난 뒤였다. 이후 전화들도 규정된 시간 기준을 벗어났고, 세 차례 연락 실패 시 상급 임상 지원 담당자에게 보고해야 하는 절차도 지켜지지 않았다.

또한, 검시관은 이웃에게 다시 연락을 시도한 기록조차 없었다고 밝혔다.

결국 구급차는 오후 6시 5분에야 배정됐고, 6시 22분 현장에 도착했을 때 테이투마는 이미 호흡과 맥박이 없었다. 구조대는 심폐소생술을 시도했지만 소생에 실패했다.

사인은 급성 관상동맥 색전(acute coronary embolus)으로 확인됐다.

검시관은 “구급대가 더 빨리 도착했다면 생존했을 가능성을 단정할 수는 없다”고 밝혔지만, 적절한 시간 내 치료가 생존율을 크게 높인다는 점에서 재발 방지를 위한 권고는 반드시 필요하다고 강조했다.

검시관은 St John에 대해 유사한 지연 사례가 있는지 전반적인 감사를 실시할 것을 권고했다. 단순한 예외인지, 아니면 시스템적 문제인지 확인해야 한다는 것이다.

St John은 내부 검토 결과, 후속 전화 관리와 안부 확인 과정에서 반복적인 오류 경향(trend of errors)이 발견됐다고 밝혔으며, 이를 개선하기 위한 교육과 절차 개편을 진행 중이라고 설명했다.

또한 해당 사건은 보건·장애인 옴부즈맨(HDC)에도 회부됐다.

St John은 공식 입장을 통해 고인의 가족과 이웃에게 깊은 애도를 표하며, 검시관의 권고를 전면 수용한다고 밝혔다.

콜 핸들러 개별 코칭, 교육 플랫폼 도입, 안부 확인 절차 개선, 전국 표준 운영지침 개정, 출동 대기 사건에 대한 추가 검토 인력 배치 등이 이미 시행 중이거나 진행 중이다.

St John은 “뉴질랜드 전역의 시민들이 111에 전화할 때 신뢰할 수 있도록 시스템을 개선하겠다”고 밝혔다.

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