약물사고, 성인 복용량 투여 받은 ‘두 달 된 영아 사망’
- WeeklyKorea
- 7월 28일
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두 달 된 영아, 성인 복용량 투여 받은 후 사망
부모 ‘처방 시 두 명 확인 의무화 법제화’ 요구
Medsafe, 보건부, Health NZ, Pharmacy Council 등 관계기관 긴급 조사 착수
약국 측, 사건 발생을 인정하며 조사에 협조 중
뉴질랜드의 만 2개월 영아가 약국의 복용량 오류로 인해 사망하는 비극적인 사건이 발생했다. 영아의 부모는 약 처방 시 두 명이 확인하는 절차의 법제화를 강하게 요구하고 있다.
뉴질랜드 보건부와 Health New Zealand는 Medsafe와 공동으로 사건에 대한 긴급 조사에 착수했으며, 사건이 발생한 약국의 운영 적정성을 확인하기 위해 현장 점검을 진행했다. Pharmacy Council은 “명백한 치명적 오류(awful error)가 발생했다”고 밝히며 조사를 진행 중이다.

영아 벨라머 아윈 던컨은 지난 5월 2일 팔머스턴 노스 병원에서 임신 31주 5일 만에 태어났으며, 체중은 약 1023g이었다. 퇴원 후 영아에게 비타민 D 제제와 철분·인산염 처방이 내려졌고, 부모는 철분은 받았으나 약국이 비타민 D는 영아에게 과다하다는 이유로 제공을 거절했다고 전했다.
며칠 후 처방이 재작성되며 인산염 약을 받았지만, 잘못된 성인용 복용량(500mg)을 조제받았고, 라벨에는 하루 1정씩 디스솔브해 식수나 분유에 투여하도록 지시가 있었다. 부모는 해당 지시대로 영아에게 복용시켰고, 복용 후 먹이량 감소 및 복부 팽만 등이 관찰되었다.
복용 후 하루 뒤 영아는 호흡을 멈췄고, 곧바로 응급조치를 했지만 회복하지 못하고 7월 19일 사망했다. 예비 검시 결과, 인산염 과다 복용이 사망 원인으로 추정된다.
약국 측은 이번 사건에 대해 “비극이며, 깊은 애도를 표한다”고 밝혔고, 사건 경위에 대해 조사 중이며 외부 감사도 함께 진행할 예정이라고 한다. 다만 잘못된 용량이 어떻게 조제됐는지에 대해서는 아직 구체적으로 언급하지 않았다.

Pharmacy Council의 Michael Pead 대표는 “치명적인 오류가 명백하며, 누가, 언제, 어떻게 잘못했는지 모든 과정을 철저히 조사할 것”이라며, 약 조제 시 이중 확인 절차가 필수적이라고 강조했다. 단독 운영 약국의 경우라도 자기 점검(self-check)이라도 반드시 반복 수행해야 한다고 권고했다.
보건 관련 기관들은 이번 사건을 계기로 조제 실수 방지를 위한 시스템 개선 방안을 검토하고 있으며, 법 제도적으로 이중 확인 절차를 의무화하는 방향으로 논의를 확대할 가능성도 제기되고 있다.

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