20대 청년 사망 “지켜볼 수 있었지만 놓쳤다”

• 중증 신호 외면 속 청년 사망… “피할 수 있었던 죽음”

장 파열 신호 놓친 보호시설, 보건당국 “심각한 구조적 돌봄 실패” 지적

지적장애인을 위한 보호시설에서 생활하던 20세 청년이 장 파열이라는 중대한 응급 신호를 제때 발견하지 못해 숨진 사건과 관련해, 뉴질랜드 보건·장애위원회(HDC)가 해당 기관의 돌봄 체계 전반에 심각한 문제가 있었다는 조사 결과를 내놓았다.

사망한 청년(보고서상 ‘B씨’)은 프라더-윌리 증후군(PWS)이라는 희귀 유전질환을 앓고 있었다.

이 질환은 식욕 조절이 거의 되지 않아, 적절한 감독이 없을 경우 생명을 위협할 정도로 과식하게 되는 특징이 있다.

조사에 따르면 B씨는 보호시설 입소 후 불과 6개월 만에 체중이 20kg 증가했으며, 이는 질환 관리가 제대로 이뤄지지 않았음을 보여주는 대표적인 지표로 지적됐다.

보건당국 조사 결과, B씨는 병원에 이송되기 며칠 전부터 식욕 저하, 복부 팽만과 통증, 잦은 화장실 이용 등 명백한 이상 증상을 보였지만, 직원들은 이를 심각한 위험 신호로 인식하지 못했다.

특히 프라더-윌리 증후군 환자에게 ‘식욕 감소’는 매우 위험한 적신호임에도 불구하고, 이 정보는 근무 교대 시 제대로 전달되지 않았다.

결국 B씨는 장 파열로 인한 패혈증과 그로 인한 당뇨성 케톤산증 상태로 병원에 옮겨졌으나, 중태 끝에 숨졌다.

조사 과정에서 직원들의 사건 당시 진술이 서로 크게 엇갈린 점도 문제로 지적됐다.

B씨가 점심을 먹었는지 여부, 하루 동안 상태가 어땠는지조차 직원 간 기억이 달랐으며, 그가 아프다고 호소했음에도 능동적인 관찰이나 상태 확인은 거의 이뤄지지 않았다.

보건위원회는 직원들이 B씨의 건강 상태를 본인이 직접 말해주길 기다리는 방식에만 의존했다고 비판했다.

장애인 돌봄 분야에서 37년 경력을 가진 전문 자문위원은 이번 사례가 △질환 관리 실패 △부실한 직원 교육 △미흡한 기록 관리 △감독 체계 부재 등 여러 구조적 문제의 결과라고 지적했다.

보건당국은 B씨의 사망이 “충분히 피할 수 있었던 죽음”이라고 결론지었다.

보건·장애위원회는 해당 보호시설 운영 기관에 △유가족에 대한 공식 사과 △의무 보호 대상자 관리계획 전면 점검 △직원 교육 강화 △근무 교대 기록 및 보고 체계 개선 등을 권고했다.

해당 기관은 조사 결과를 수용하며, 추가 인력 채용, 품질 관리자 신설, 운영 방식 개선 등 여러 변화를 시행했다고 밝혔다.

이번 사건은 취약계층 돌봄에서 ‘관찰·기록·전문성’이 얼마나 중요한지를 다시 한번 보여준다.

특히 희귀 질환이나 중증 장애가 있는 경우, 체계적인 교육과 충분한 인력이 생명과 직결될 수 있음을 경고하는 사례로 남게 됐다.

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