오클랜드 병원서 기관 삽관 실수로 여성 사망

오클랜드의 한 병원에서 수술을 받던 73세 여성이 의료진의 실수로 호흡관이 기관지가 아닌 식도에 삽입되면서 뇌 손상을 입고 사망한 사실이 뒤늦게 확인됐다.

보건·장애위원회(HDC) 부위원장 캐롤린 쿠퍼(Carolyn Cooper)는 최근 발표한 조사 보고서에서 해당 사건에 대해 담당 마취과 의사와 Health NZ 오클랜드 지부의 책임을 강하게 비판했다.

여성은 2021년 유방암 진단 후 유방 절제술과 림프절 제거 수술을 받던 중 사고를 당했다. 삽관 과정에서 호흡관이 잘못 식도에 들어갔으나, 의료진은 이를 제때 인지하지 못했다.

여성의 심박수와 산소 포화도가 급격히 떨어지자 의료진은 심폐소생술(CPR)을 시도했으며, 당시 수술실에는 최대 20명의 의료진이 몰려들어 긴급 대응에 나섰다. 그러나 17분간 산소 공급이 차단된 탓에 여성은 회복 불가능한 뇌 손상을 입었다.

주치의로 지목된 마취과 전문의 ‘C 박사’는 환자가 과거 수술에서 기관지 경련(기관지 수축)을 겪은 이력이 있어, 이번에도 같은 상황일 것이라 판단했다고 진술했다.

당시 삽관을 시행한 수련의는 “여러 차례 삽관을 다시 하자고 요청했으나 받아들여지지 않았다”고 밝혔다. 반면 C 박사는 “삽관을 제거하면 기도 확보 자체가 불가능해질 수 있다는 우려가 있었다”고 해명했다.

쿠퍼 부위원장은 보고서에서 “C 박사가 위기 상황에서 객관적 판단을 내리지 못했고, 위기 대응 체크리스트를 따르지 않았다”고 지적했다.

Health NZ는 해당 사고를 “매우 드문 합병증”이라며, 약 백만 건의 마취 중 한 건 꼴로 발생한다고 설명했다. 그러나 쿠퍼 부위원장은 “개별 의사의 실수뿐 아니라 팀워크 부재와 리더십 부족 같은 체계적 문제도 있었다”고 강조했다.

Health NZ는 이후 의료진 교육 강화 등 제도 개선을 시행했다고 밝혔다. C 박사 또한 추가 교육을 이수하고 기도 관리 비상 상황 대처 훈련을 받았다고 보고했다.

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