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[김수원보험] 고지의무 위반과 보상거절


보험사가 보상지급 거절 결정을 내리게 되는 가장 큰 이유중 하나가 보험 가입자의 고지의무 위반 때문이다.


보험가입 심사에 결정적 영향을 끼칠만한 사실을 신청서에 고지하지 않고 고의로 누락하는 경우 또는 허위 사실을 기재하고 가입하는 경우등은 보험증권이 발급 되었다고 해도, 또는 오랫동안 보험료를 성실히 납부했다고 해도 장래 보상신청이 거절될 수 있다.

보험과 주택융자 상품 판매인들에게 적용되는 법과 규정이 허술했던 과거에는 보험과 융자상품 계약 커미션 수입만 노리는 비양심적인 판매자들이 저지른 불성실 계약 때문에 소비자가 억울하게 보상거절 피해를 당하는 사례들이 많이 발생 되었다.

불성실 계약의 주 원인은 보험 신청서에 가입자가 사인만 해주면 나머지는 보험, 융자상품 판매인이 대충 신청서를 작성해 주고 쉽게 보험증권을 받아주었기 때문이다. 예를 들자면 신청서 작성시 가입자가 구두로 고지한 병력사항을 판매인이 고의로 기재를 누락 시킨체 신청서를 작성 접수할 경우, 병력이 없는 신청자로 취급되어 보험증권이 쉽게 발급 될수 있었던 것이다.

대충대충 신청서 작성을 서두르는 보험 판매인 또는 은행직원 때문에 과거지사를 다 일일이 기억해낼 기회도 없었거나 혹은 신청서에 명시된 질문을 사인하기 전 자세히 안내 받지 못해서 아예 고지할 기회가 주어지지 않았다고 얘기하는 사람들도 있었다.

보험이나 융자상품 판매자의 잘못으로 인하여 원치않게 고지의무를 위반하는 경우도 있지만, 가입자 스스로 과거 또는 현재 병력을 숨기는 경우도 있다.

이미 치료나 검사가 필요한 환자의 보험가입을 받아주고 값비싼 병원비 물어줄 회사가 없다는 정도는 상식적으로 알기에, 고지 해야할 병력을 아예 숨기기로 작정하는 것이다. 보험혜택을 보겠다는 목적을 위해 지켜야할 양심과 인격은 숨겨야할 병력과 함께 아예 버린 사람 들이다.

뉴질랜드 에서는 한국에서 처럼 신분증 제시 없이, 인감도장이 찍혀있는 복잡한 서류 제출이나 절차 없이도 간단히 처리되는 중요한 일들이 많이 있다. 아무리 중요한 문서도 개인의 사인만 있으면 처리가 된다. 의료보험 가입심사도 건강진단서 제출없이 질문과 대답으로 작성된 신청서 만으로 접수 및 심사진행이 가능하다.

정확하고 공정한 가입심사를 위하여 병력에 따라 의사의 구체적인 진료기록을 추가로 요구하는 경우도 있지만 일반적으론 신청서에 고지된 병력을 그대로 믿고 보험가입 심사가 진행된다.


의료보험 보상혜택과 보험효력 발생 시점, 보상제외 조건, 과거병력과 차후 보상 혜택과의 연관성, 정기검사 비용 보상가능 여부, 담당 GP 변경에 따른 고지사항 변경 필요성, 전문의 진료 및 전문 검사비용에 대한 보상한도와 클레임 절차 및 방법 등을 보험신청 전에 아주 자세하고 꼼꼼하게 질문한 가입자가 있었다.

가입자가 작성한 신청서엔 과거나 현재병력이 전혀 없었다. 건강상태와 관련하여 가입심사에 결격사항이 없다보니 일주일도 안돼서 의료보험 증권이 발행되었다. 증권발행 후 바로 며칠 뒤 가입자는 전문검사를 받아야 한다며 클레임 안내를 문의 하였다.

가입이 되자 바로 접수된 클레임은 보험사의 의심을 사기에 충분한 동기를 제공 하였고, 결국 보험사가 의사에게 요청하여 받아본 가입자의 진료기록은 놀랄 만큼 많은 분량 이었다.

결국 이 가입자의 의료보험은 아주 심각한 고지의무 위반사유로 보유질병 일부 제외조건도 아닌 보험계약 해지를 당하고 말았다. 비양심적인 의도로 허위 작성된 보험 신청서는 다수의 양심적인 가입자 마져도 보험사의 신뢰를 잃게 만드는 원인을 제공함 으로서 선량한 보험 가입자에게 2차 피해를 끼치게 된다.

신뢰가 무너질수록 클레임 심사는 까다로워 질수 밖에 없기 때문이다. 코로나 사태로 미륐던 고국방문 기회가 잦아지고 있다. 한국 방문시 받아본 건강검진을 통해 혹이 발견 되거나, 아직 발현되지 않은 질병이 발견되어 의료보험 가입을 희망 한다는 상담전화를 받게된다.

아직 뉴질랜드에서 검사를 받거나 담당 가정의사를 만난적도 없으니 보험가입시 결격사유가 없다는 기대는 버려야 한다. 보험 신청시 한국에서 어떤 검사를 통해 무슨 질병이 발견 됬는지 당연히 고지를 해야만 한다.

사실대로 고지하고 일부 제외조건을 받더라도, 고지의무 위반으로 다른 모든 질병까지 보험 혜택을 받지 못하는 우를 범하지는 말아야 한다.

사실을 고지 하려는 가입자에게 오히려 그정도 병력은 숨겨도 된다며 신청서를 대충 작성 하려는 보험판매인을 만약 만났다면 그들의 목적은 오직 계약커미션 수입 달성에 있다는 것과 소비자의 보험권익은 전혀 상관하지 않고 있다는 것을 기억해야 한다.

클레임 거절 피해를 당한뒤 뒤늦게 보험판매인에게 고지위반에 대한 불만을 제기하면 신청서에 싸인한 가입자 책임으로 돌리고 말기 때문이다.

자료제공: 김수원보험 021 763 887

(FSP 185024)

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