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고령의 한 남성은 57년을 함께 살아온 자신의 부인이 심장마비 증세를 보여 111 콜센터에 전화를 했지만, 앰뷸런스는 한 시간이 지나도 오지 않았으며, 두 다리가 잘려 장애인으로 부인을 도울 수 없었던 그는 눈 뜨고 부인을 보내야만 했다.
故 마거릿 웰스의 남편은 아내가 심장마비를 앓고 있다며 111 응급 구조대에 전화를 걸었는데 구급차가 도착하는 데 1시간이 넘게 걸렸다. 그때 부인 웰스는 이미 아무런 반응이 없었다.
약 30분 후, 그녀는 사망했다.
최근 발표된 조사 결과에 따르면 메리 앤 빌데일 검시관은 "심정지 상태에 빠진 긴급 상황에서 생명을 구하기 위해 시간 내에" 웰스에게 구급차를 보내야 함에도 불구하고, 긴급하지 않은 호출에 구급차를 보낸 하토 혼 세인트 존의 결정을 비난했다.
검시관은 "웰스 부부는 고령이고 혼자였으며, 웰스씨는 의료 응급 상황에서 웰스씨를 효과적으로 도울 수 없는 두 다리가 절단된 장애인이었다”며 "두 사람 모두 세인트 존으로부터 더 빠른 출동을 기대할 자격이 있었다"고 말했다.
빌데일 검시관은 2020년 9월 20일 78세의 마거릿 웰스가 노스 캔터베리의 랭기오라 근처 애슐리에서 57년간 남편 알프레드와 함께 살던 집에서 사망하기까지의 사건들을 자세히 설명했다.
웰스는 57년간 남편인 알프레드와 함께 살았다.
어느 일요일 새벽 2시 45분경, 심장에 고통을 느낀 웰스는 남편 알프레드를 깨웠고 구급차를 불러달라고 요청했다. 그녀는 당시 구토를 했고 얼굴이 창백했으며 땀을 흘리면서 가슴 통증을 느꼈다.
그녀의 남편은 5분 후 111에 전화를 걸어 아내가 심장마비 증세를 겪고 있다고 말했다. “그녀는 누워있습니다. 전혀 상태가 좋아 보이지 않습니다."
111 콜센터 직원은 그녀가 도움을 준비하고 있으며 부인의 상태가 더 나빠지면 111에 다시 전화해 달라고 말했다.
111 통화 후 한 시간이 지난 새벽 3시 40분까지도 구급차는 오지 않았고 남편은 다시 111에 전화를 걸었다. 그는 불안해하며 아내의 상태가 더욱 악화됐다고 말했다. "내 생각엔 그녀가 숨을 쉬지 않는 것 같아요."
콜센터 직원은 남편에게 아내를 바닥에 눕히라고 말하며 소생술 지시를 내리기 시작했다. 남편은 자신이 두 다리가 없는 장애인이라서 아내를 들어 올릴 수 없다고 말했지만, 결국 그녀를 바닥에 눕힐 수는 있었다. 그리고 나서 콜센터 직원은 심폐 소생술(CPR) 하는 방법을 설명했다.
구급차가 새벽 3시 46분에 도착했을 때, 구조대원들은 의식이 없는 상태로 숨도 쉬지 않는 부인에게 심폐소생술을 하는 것을 발견했다. 구조대원들은 즉시 다가가 부인을 되살리려고 노력했지만, 소용이 없었다. 결국 부인은 새벽 4시 20분에 사망 선고를 받았다.
부검 결과 그녀는 심장마비로 사망한 것으로 확인됐다.
그녀의 죽음에 대한 검시관의 조사에서는 세인트 존의 대응 행동과 남편의 첫 번째 111 신고 전화에 보다 시의적절한 대응을 하지 못한 것이 조사됐다.
세인트 존의 임상 책임자인 토니 스미스 박사의 증거에 따르면, 남편의 첫 번째 신고는 두 번째로 높은 우선순위인 "빨간색"으로 분류되었다. 부인의 심장이 멈추지 않았기 때문에 이것이 올바른 분류였다고 말했다. 가장 높은 우선순위인 보라색은 심장 박동이 멈춘 환자를 위한 것이다.
남편이 새벽 2시 50분에 신고 전화를 했을 때, 세인트 존은 캔터베리에 11대의 앰뷸런스가 있었지만 이미 모든 앰뷸런스가 사고에 출동해 있었다.
한 앰뷸런스는 우선순위가 낮은 사건에 출동해 있었지만, 우선순위가 높은 웰스 부인의 빨간색 사건임에도 불구하고 즉시 출동하도록 재배정되지 않았다.
남편의 신고에 배정된 또 다른 앰뷸런스는 이날 밤 자원봉사자인 구급대원이 탑승하지 않아 출동할 수 없었다.
새벽 2시 57분에야 세 번째 앰뷸런스가 웰스 부인에게 배정되었지만, 다른 곳에서 우선순위가 더 높은 "보라색" 사건으로 다시 배정되었다.
새벽 3시 27분에 네 번째의 또 다른 앰뷸런스가 배정되었고 결국 배정받은지 19분 후에 구급대원들이 도착했다.
검시관은 크라이스트처치에서 세인트 존이 수 많은 응급 상황에 출동하지만, 이 서비스는 종종 "붉은색" 사건에 대한 대응 목표치에 도달하지 못한 것으로 지적했다.
그녀는 앰뷸런스가 웰스 부인에게 즉시 출동했어야 했을 뿐만 아니라, 앰뷸런스가 지연되고 있을 때 콜센터에서는 남편에게 전화를 걸어 안심시켜야 했다고 말했다. “결과가 바뀌지 않았을 수도 있지만, 당시 죽어가는 부인을 옆에 두고 아무것도 할 수 없는 자신에 대한 남편의 스트레스와 극히 불안한 감정이 다소 완화되었을 수도 있습니다."
검시관은 세인트 존의 앰뷸런스 출동 지연이 부인의 사망에 기여는 했지만, 직접적인 원인은 아니라는 것을 인정했다.
그녀가 자연사했다는 사실에도 불구하고, 상황은 "심각한 문제"였다.
검시관은 세인트 존에 신고한 사람이 환자를 돕기 어려운 장애가 있는지에 대한 정보를 수집할 것을 권했다. 또한 환자가 전화를 건 사람이나 그 자리에 있는 다른 사람들로부터 필수적인 도움을 받을 수 없을 때 우선순위를 높여야 한다고 덧붙였다.
