서던크로스 보험 10년 가입자, 수술 거절에 좌절

“극도로 실망스러워”… 제휴 의료진 제한이 만든 예상치 못한 장벽

오클랜드에 거주하는 한 가장이 극심한 허리 통증으로 정상적인 일상생활조차 어려운 상황에서, 10년 넘게 가입해 온 서던크로스(Southern Cross) 건강보험으로부터 수술 보장을 거절당해 논란이 일고 있다.

서부 오클랜드 라누이에 사는 수디시 니어(Sudheesh Nair·37)는 수년째 지속된 하부 요통으로 인해 밤잠을 이루지 못하고, 어린 아들을 안아 올리는 것조차 힘든 상태다.

그는 “매일 통증 속에 살고 있다. 몇 년째 제대로 잠을 자지 못했다”며 “삶의 모든 부분에 영향을 미치고 있다”고 말했다.

니어는 10년 이상 서던크로스 보험에 가입해 왔으며, 아내와 5세 아들도 함께 보험에 포함돼 있다.

그는 가입 당시 일정 기간 보험을 유지하면 기존 질환(pre-existing condition)도 보장해 준다는 프로모션을 믿고 가입했다고 설명했다.

최근 그의 상태가 악화되자 서던크로스는 전문의 상담과 MRI 등 진단 검사 비용은 보장했으며, 오클랜드의 한 척추 전문의는 요추 L5-S1 부위의 인공 디스크 치환 수술을 권유했다.

이 수술은 복부를 절개해 척추에 접근하는 고난도 수술로, 경우에 따라 추가 고정 수술까지 필요할 수 있다.

그러나 니어는 수술비 보장을 신청하는 과정에서 예상치 못한 이유로 거절 통보를 받았다.

해당 수술을 집도할 수 있는 서던크로스 ‘제휴 의료진(affiliated provider)’이 크라이스트처치에 있는 단 두 명뿐이며, 그가 진료받은 오클랜드 전문의는 제휴 의료진이 아니라는 이유였다.

니어는 “이 정도의 대수술을 위해 수주간 크라이스트처치에 머무르는 것은 현실적으로 불가능하다”고 호소했다.

수술 후 회복 기간 동안 가족 전체가 동행해야 하고, 간호사로 근무 중인 아내의 직장 문제, 항공료와 숙박비 등 추가 비용 부담도 크다는 것이다.

서던크로스는 정책상 여행 및 숙박비 지원이 가능하다고 밝혔지만, 니어는 실제 지원 한도가 약 500달러 수준에 불과하다고 주장했다.

그는 보험사에 공식 항의를 제기했으며, 이후 서던크로스 측으로부터 “더 비싼 프리미엄 상품으로 전환하면 오클랜드에서 수술이 가능할 수 있다”는 제안을 받았다고 전했다. 이 경우 보험료는 현재의 거의 두 배에 달한다.

이에 대해 서던크로스 건강보험의 최고운영책임자(COO) 안드레아 브루너는 “요추 디스크 치환 수술은 올해 11월까지 전면 보장 대상이 아니었으며, 현재는 크라이스트처치의 두 제휴 의료진을 통해서만 가능하다”고 설명했다.

제휴 의료진 제도는 의료비를 절감하고 보험료 인상을 최소화하기 위한 장치라는 입장이다.

브루너는 “특정 고난도 의료 서비스의 경우 지역 이동이 불가피한 경우도 있다”며 “제휴 의료진 네트워크는 지속적으로 확대할 계획”이라고 밝혔다. 제휴 의료진을 이용하지 않아도 되는 유일한 상품은 ‘울트라케어(UltraCare)’ 정책이라고 덧붙였다.

하지만 니어는 “환자의 안전과 선택권보다 계약 구조가 우선되는 느낌”이라며 “수년간 수천 달러의 보험료를 냈음에도 실제로 필요한 치료를 받기 어렵다는 사실이 극도로 실망스럽다”고 말했다.

그는 이번 경험을 통해 교민 사회가 보험 약관의 한계와 조건을 보다 명확히 인식할 필요가 있다고 강조했다.

서던크로스 건강보험은 뉴질랜드 인구의 약 20%를 보장하는 최대 민간 건강보험사로, 2025 회계연도에 18억1100만 달러의 보험료를 받고 17억600만 달러를 보험금으로 지급한 비영리 단체다.

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