암 오진으로 항암치료·식도 절제까지

검사기관 중대한 의료 과실 인정

• 암이 아닌데 식도와 위 일부 제거

• 보건장애위원회 "환자에게 심각한 피해"

한 여성이 병리검사 오진으로 암 환자로 잘못 진단돼 항암·방사선 치료를 받고 식도와 위 일부를 절제하는 대수술까지 받은 사실이 드러나 충격을 주고 있다.

보건장애위원회(Health and Disability Commissioner·HDC)는 이번 사건과 관련해 병리검사 기관인 아와누이 랩스(Awanui Labs)와 담당 선임 병리전문의가 적절한 주의와 전문성을 갖춘 의료 서비스를 제공하지 못했다며 환자 권리 침해를 공식 인정했다.

암 진단 후 항암치료와 대수술 진행

사건은 2023년 10월 시작됐다.

당시 여성은 복통과 복부 팽만감, 구토 증상과 함께 수개월 동안 삼키기 어려운 증상을 호소해 병원을 찾았다.

CT 검사에서는 식도 하부에 비정상적인 조직이 발견됐고, 내시경 검사에서는 식도 중간 부위에 궤양성 종괴가 확인됐다.

조직검사는 아와누이 랩스로 보내졌고, 병리 전문의들은 식도 선암(Adenocarcinoma)이라는 진단을 내렸다.

의료진은 이 결과를 토대로 환자에게 항암·방사선 치료를 시행한 뒤 식도 일부와 위 일부를 절제하는 대수술을 진행했다.

그러나 수술 후 제거된 조직을 다시 검사한 결과 암세포는 전혀 발견되지 않았다.

이후 원래 조직검사를 재검토한 결과, 처음부터 암이 아니었다는 사실이 확인됐다.

실제 진단은 바렛 식도(Barrett's oesophagus)와 저등급 이형성증(Low-grade dysplasia)으로, 암 전 단계 병변일 뿐 침윤성 암은 아니었던 것으로 밝혀졌다.

'확증 편향'과 시간 압박이 원인

HDC 조사에 따르면 이번 오진은 확증 편향(Confirmation Bias)과 시간에 쫓긴 검사 과정이 복합적으로 작용한 결과였다.

첫 번째 병리 전문의는 암이 의심된다며 추가 검사를 요청했지만 보고서를 완성하기 전에 휴가를 떠났다.

하지만 담당 선임 병리전문의는 결과가 완성되지 않은 상태에서 다학제 진료회의(MDM)에 참석해 암 진단에 동의했다.

이후 그는 조사 과정에서 "회의에서 즉석으로 검토 요청을 받아 성급하게 판단한 것이 실수였다"며 "충분한 시간을 갖고 다음 회의에서 검토했어야 했다"고 인정했다.

아와누이 랩스 역시 의료진이 회의를 위해 신속한 결과를 요구하면서 충분한 검토 없이 진단이 내려졌고, 기존 임상정보가 병리학적 판단에 과도한 영향을 미쳤다고 설명했다.

환자 "평생 바뀌어 버린 삶"

오진 사실은 2024년 3월 수술 조직 검사 결과가 나온 뒤에야 확인됐다.

하지만 병리검토가 끝난 후에도 환자는 수주 동안 이 사실을 통보받지 못했고, 수술 후 외래 진료에서 처음으로 자신이 암 환자가 아니었다는 사실을 듣게 됐다.

환자는 "가족 모두 아무런 준비 없이 충격적인 소식을 들었다"고 말했다.

더 큰 혼란은 이후 이어졌다.

아와누이 랩스 의료진은 환자에게 "항암치료로 암이 완전히 사라졌을 가능성도 있어 수술이 반드시 불필요했던 것은 아닐 수 있다"고 설명했다.

반면 담당 외과의사는 "병리과의 판단 오류였으며 암 진단 자체가 잘못됐다"고 다른 설명을 내놓았다.

환자는 서로 다른 설명을 들으며 극심한 정신적 충격과 혼란을 겪었다고 밝혔다.

HDC "환자와 가족에게 심각한 피해"

보건장애위원회의 바네사 콜드웰(Vanessa Caldwell) 부위원장은 이번 사건이 환자와 가족에게 지속적인 정신적·신체적 피해를 남겼다고 지적했다.

그는 특히 사고 발생 이후 조사와 소통 과정이 일관되지 못했고, 의료진 사이에서도 서로 다른 설명이 이어지면서 환자의 고통이 더욱 커졌다고 비판했다.

또한 병리전문의들이 "치료가 필요했을 수도 있다"는 추측성 발언을 한 것은 환자에게 불필요한 혼란을 줬다고 지적했다.

재발 방지 대책 마련

아와누이 랩스는 이번 사건 이후 병리검사 절차를 전면 개선했다고 밝혔다.

주요 개선 내용은 다음과 같다.

• 최종 보고서가 완료되지 않은 병리검사는 다학제 회의에서 논의하지 않도록 규정 변경

• 병리 전문의 간 교차 검토 절차 강화

• 확증 편향(Confirmation Bias)을 줄이기 위한 교육 실시

• 사고 발생 시 환자와 의료진 간 의사소통 절차 개선

이번 사건은 의료 현장에서 시간 압박과 선입견이 얼마나 심각한 의료사고로 이어질 수 있는지를 보여주는 대표 사례로 평가되고 있으며, 뉴질랜드 의료계에서도 환자 안전과 병리 진단 시스템 개선의 필요성이 다시 한 번 제기되고 있다.

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