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ADHD 진단비, 지급 거부한 서던크로스
보험 분쟁재판소, 고객에 355달러 지급 명령
정신과 전문의 감독 아래 진행된 진료 일부 보장 인정
원격 정신건강 진료의 보험 적용 범위에도 관심
뉴질랜드의 대형 건강보험사 서던크로스 헬스 인슈어런스(Southern Cross Health Insurance)가 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 진단 관련 진료비 일부의 보장을 거부했다가 분쟁재판소(Disputes Tribunal)로부터 고객에게 355달러를 지급하라는 결정을 받았다.
이번 분쟁은 한 변호사가 ADHD 평가를 위한 정신건강의학과 진료를 받은 뒤 발생했다.
해당 고객은 직업 등록을 마친 정신과 전문의의 상담에 대해 연간 최대 600달러를 보장하는 보험에 가입해 있었다.
그러나 실제 평가와 보고서 작성 과정에는 등록 상태가 서로 다른 의사 두 명이 참여했다.
초기 평가를 진행한 의사는 정신과 전문의 수련 과정에 있었지만 아직 해당 분야의 전문의 등록을 마치지 않은 상태였다. 이후 보고서와 처방은 등록된 전문의인 한정림(Han Chung Lim) 박사가 감독하고 승인했다.
보험사 “일반의 진료비만 보장 대상”
서던크로스는 평가와 보고서를 작성한 의사가 등록된 정신과 전문의가 아니라는 이유로 해당 진료를 일반의(GP) 방문으로 분류했다. 이에 따라 보험사가 지급할 금액은 45달러라고 주장했다.
분쟁재판소는 초기 평가를 담당한 의사의 등록 상태를 근거로 일반의 진료에 해당하는 부분만 보장할 수 있다는 보험사의 주장을 받아들였다.
그러나 등록된 정신과 전문의가 수행한 업무까지 보장에서 제외하는 것은 적절하지 않다고 판단했다.
고객은 당초 1,000.01달러의 지급을 요구했다. 하지만 재판소는 보험 약관에 따라 보장 대상이 되는 진료 부분에 400달러를 지급하는 것이 합리적이라고 판단했다. 보험사가 이미 지급한 45달러를 공제해 추가 지급액을 355달러로 결정했다.
이번 결정은 진료에 참여한 모든 의료진의 등록 상태가 동일하지 않더라도, 등록된 전문의가 실제로 수행한 업무와 감독 책임이 보험 보장 판단에 반영될 수 있음을 보여준다.
서던크로스 “결정 검토 중”
서던크로스는 성명을 통해 재판소의 결정을 검토하고 있으며, 재판소가 제시한 후속 절차를 포함해 다음 조치를 고려하고 있다고 밝혔다.
익명을 요청한 해당 변호사는 RNZ와의 인터뷰에서 결정에 만족한다며, 이번 판결이 고객의 필요와 보험사의 보장 기준 사이에 간극이 있다는 자신의 주장을 뒷받침한다고 말했다.
그는 특히 코로나19 이후 원격 진료가 보편화된 상황에서 이를 적극적으로 활용할 필요가 있다고 강조했다.
이번 사례에서도 원격으로 진료를 진행하면서 등록된 정신과 전문의의 감독을 받는 방식이 진료의 질을 낮추지 않으면서 의료 접근성을 높일 수 있었다고 주장했다.
그는 이번 결정이 보험사가 정신건강의학과 진료에 대한 접근을 제한하기보다 개선하는 계기가 되기를 바란다고 덧붙였다.
정신건강 진료와 보험 약관, 확인이 중요
이번 사건은 ADHD 진단비 전체가 자동으로 보장된다는 의미는 아니다. 재판소는 해당 보험 약관과 실제 진료 과정에 근거해 보장 대상이 되는 업무의 범위를 판단했다.
따라서 뉴질랜드에서 민간 건강보험으로 ADHD 평가나 정신건강 진료를 받으려는 경우에는 예약 전에 다음 사항을 확인하는 것이 중요하다.
진료를 담당하는 의료진의 자격과 전문의 등록 상태
보험 약관에서 정한 정신과 전문의 상담의 보장 한도
수련 중인 의료진이 평가하고 전문의가 감독·승인하는 진료의 보장 여부
원격 진료가 보험 적용 대상에 포함되는지 여부
이번 결정은 특정 고객의 보험 분쟁에 대한 판단이지만, 정신건강 진료 과정에서 여러 의료진이 참여할 때 보험 보장 범위를 어떻게 구분할 것인지에 관한 문제를 제기했다.
향후 보험사들이 진료 방식과 의료진의 역할을 약관에 얼마나 명확하게 반영할지도 관심사다.
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