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병원 오진으로 맹장 파열 놓친 두 살 여아
4년 지나도 수술과 트라우마에 시달려
보호자 호소에도 적절한 검사와 진료 없이 퇴원
보건·장애서비스 부위원장, 보건당국의 의료서비스 제공 의무 위반 판정
웰링턴 병원에서 맹장염을 제때 발견하지 못해 맹장이 파열된 두 살 여아가 4년이 지난 지금까지도 후유증과 심각한 의료 트라우마에 시달리고 있는 것으로 드러났다.
당시 아이는 바이러스성 질환과 위장염으로 진단받았지만, 상태가 호전되지 않았음에도 충분한 검사와 의사의 진찰 없이 퇴원했다. 이후 맹장 파열이 확인돼 장 일부를 절제하는 수술까지 받았으며, 여러 차례 추가 수술과 재입원을 겪었다.
뉴질랜드 보건·장애서비스 부위원장은 이번 사건에서 보건당국이 적절한 주의와 전문성을 갖춘 의료서비스를 제공하지 못했다며 공식적으로 환자 권리 규정 위반을 판정했다.
처음에는 바이러스 감염 진단… 맹장염 의심하지 못해
사건은 2022년 7월 9일로 거슬러 올라간다.
당시 두 살이었던 여자아이는 열이 나자 부모와 함께 지역 의료센터를 찾았다. 담당 일반의(GP)는 신체검사를 진행했지만, 독감과 유사한 바이러스성 질환 외에 특별한 원인을 의심할 만한 명확한 징후를 발견하지 못했다.
당시에는 독감과 유사한 감염이 유행하고 있었다.
담당 의사는 어린아이의 초기 맹장염은 진단하기 어렵고, 해당 연령대에서는 드물게 발생한다고 설명했다.
의사는 혈액검사도 시행하지 않았다. 검사 결과가 유용하거나 적절하지 않다고 판단했으며, 주말에는 해당 의료센터에서 검사실 서비스를 이용할 수 없어 혈액검사를 받으려면 웰링턴 병원으로 이동해야 하는 상황이었다.
아이는 해열·진통제인 이부프로펜을 복용한 뒤 열과 통증이 상당히 호전된 것으로 보여 귀가했다.
그러나 다음 날 부모가 헬스라인(Healthline)에 상담한 뒤 아이는 웰링턴 병원 소아병동에 입원했다.
당시 아이는 기침과 발열, 코 점막 염증이 있었으며, 식사와 수분 섭취가 줄고 묽은 변과 복통도 호소하고 있었다. 병원은 아이에게 바이러스성 질환과 탈수 진단을 내렸다.
수분 공급을 위해 비위관도 삽입됐다.
복통과 고열 계속됐지만 위장염으로 판단
7월 11일 아침 소아과 전문의가 아이를 진찰했다. 복부는 부드러운 상태였지만, 아이는 복부 진찰 과정에서 울음을 보였다.
그날 저녁 소아과 전공의가 다시 진찰하려 했으나 아이는 복통 때문에 몸에 손을 대는 것을 꺼렸다.
전공의는 위장염 가능성이 있다는 임상적 판단을 기록했다.
그러나 간호 기록에는 아이가 매우 괴로워했고, 정기적으로 진통제를 투여해야 했으며, 몸을 똑바로 눕히기도 어려웠다는 내용이 남아 있었다.
7월 12일 새벽 4시에는 체온이 38.1도까지 올라갔다.
오전 11시 전공의가 다시 아이를 확인했을 때 아이는 여전히 괴로워하고 있었으며, 무기력하고 탈수 증상도 보였다. 병원은 비위관을 통한 수분 공급량을 늘리기로 했다.
보건당국의 사후 내부 조사에서는 이 시점부터 아이의 임상 경과가 일반적인 바이러스성 위장염과 다른 양상을 보이기 시작했다고 인정했다.
입원 후 48시간이 지나도록 상태가 호전되지 않았고, 심박수가 높았으며 다시 열이 발생했기 때문이다.
그날 저녁에는 아이의 복부가 단단하고 팽창된 상태라는 기록도 남았다. 이 내용은 소아과 전공의에게 전달됐다.
하지만 아이를 담당하던 의사는 그날 저녁 부모를 만나러 오지 않았다.
간호사는 의사가 방문할 것이라고 부모에게 알렸지만, 추가로 문의한 뒤에야 다음 날 아침 진찰이 이뤄질 것이라는 답변을 들었다.
제대로 된 진찰 없이 퇴원 결정
7월 13일 병원 인계 기록에는 아이가 위장 질환 진단을 받았다는 내용이 기재됐고, 의사에게 퇴원이 가능한 상태인지 판단해 달라는 요청이 있었다.
대변검사에서는 검사 대상 질환이 모두 음성으로 나왔지만, 아이는 여전히 제대로 먹거나 마시지 못해 퇴원하지 않았다.
보건당국은 사후 조사에서 이날까지 아이의 임상 경과가 일반적인 바이러스성 위장염과 확연히 달라졌다는 점을 인정했다.
이 시점에는 전혈구검사(CBC)와 염증수치 검사(CRP)를 시행했어야 했다는 것이다.
당시 혈액검사를 했다면 백혈구 수치와 CRP가 상승한 사실을 확인했을 가능성이 높으며, 이는 추가적인 정밀검사로 이어졌을 수 있다고 판단했다.
그러나 부모의 설명에 따르면 의사는 병실에 들어와 아이를 집으로 보내자는 취지로 말했다.
의사는 병원에서 제공하는 치료가 가정에서도 가능하고, 더 이상 비위관이 필요하지 않다는 이유로 퇴원이 가능하다고 설명했다.
부모는 아이가 제대로 진료받지 못한 상태에서 퇴원 결정이 내려졌다고 주장했다.
특히 문제가 생기면 응급실로 다시 오지 말고 일반의를 찾아가라는 안내까지 받았다고 밝혔다.
일주일 뒤 맹장 파열 확인… 장 일부 절제 수술
집으로 돌아간 뒤에도 아이의 상태는 나아지지 않았다.
2022년 7월 18일 담당 일반의는 복통이 계속되고 아이의 상태가 호전되지 않자 다시 병원으로 의뢰했다.
검사 결과 아이는 맹장이 파열된 상태였다.
결국 아이는 맹장 제거와 함께 장 일부를 절제하는 수술을 받아야 했다.
당초에는 복강경을 이용한 최소침습 수술이 계획됐지만, 실제 수술은 개복수술로 전환됐다.
아이는 8월 1일까지 병원에 입원해 있다가 퇴원했지만, 첫 번째 수술에서 발생한 합병증으로 며칠 뒤 다시 입원했다.
이후 장루(일레오스토미)를 만드는 추가 수술까지 받았으며, 8월 18일에야 퇴원할 수 있었다.
4년이 지나도 계속되는 신체적·정신적 후유증
당시 두 살이었던 아이는 현재 일곱 살이 됐지만, 의료 사고로 인한 후유증은 여전히 이어지고 있다.
부모는 아이가 이후 지속적인 복부 문제를 겪고 있다고 보건·장애서비스 위원회(HDC)에 전했다.
2026년 4월 19일에도 소장 폐색으로 웰링턴 어린이병원에 입원했다.
아이의 복부 흉터 부위는 성장 과정에서 추가 수술이 필요할 가능성이 있어 2년 뒤 재평가를 받도록 예정돼 있다.
정신적인 후유증도 심각하다.
아이는 병원이나 의료시설에 들어가는 것만으로도 공황발작을 일으킬 정도로 의료 환경에 대한 두려움이 커졌다.
최근 입원 당시 정맥주사 바늘을 삽입하는 등의 의료 처치를 받기 위해 진정제를 투여해야 했다.
지난달부터는 2022년 의료 사고로 인한 트라우마를 치료하기 위해 안구운동 민감소실 및 재처리 요법(EMDR) 치료를 시작했다.
부모 역시 딸이 겪은 고통과 당시 상황으로 인한 정신적 충격을 관리하기 위해 치료를 받고 있는 것으로 전해졌다.
보건·장애서비스 부위원장 "합리적인 주의와 전문성 부족"
뉴질랜드 보건·장애서비스 부위원장 바네사 콜드웰(Vanessa Caldwell)은 이번 사건을 조사한 뒤 헬스 뉴질랜드(Health New Zealand | Te Whatu Ora)의 캐피털·코스트·허트밸리 지역 의료서비스가 환자 권리 규정을 위반했다고 판정했다.
문제가 된 것은 아이에게 합리적인 수준의 주의와 전문성을 갖춘 의료서비스를 제공하지 못했다는 점이다.
콜드웰 부위원장은 아이가 적절한 의사의 진찰 없이 퇴원했고, 감염 가능성을 배제하기 위한 혈액검사도 시행되지 않았다는 점을 지적했다.
또한 입원 기간 동안 매일 다른 의사가 아이를 진료했다는 사실도 문제로 꼽았다.
이로 인해 어느 한 의사도 아이의 상태가 시간에 따라 어떻게 변화했는지 전체적인 경과를 충분히 파악하기 어려웠다는 것이다.
그녀는 이번 사건의 후유증이 아이뿐 아니라 가족 전체에 상당한 영향을 미쳤다고 밝혔다.
보건당국에 공식 사과와 의료진 교육 등 권고
콜드웰 부위원장은 헬스 뉴질랜드에 여러 가지 개선 조치를 권고했다.
주요 권고 사항은 다음과 같다.
아이의 부모에게 공식적인 서면 사과문을 전달할 것.
소아과 주니어 의사들을 대상으로 지속적인 발열과 빈맥(빠른 심박수) 등 위험 신호를 평가하고 상급자에게 보고하는 교육을 실시할 것.
최근 12개월 동안 작성된 소아과 퇴원 요약서 20건을 표본 조사해 적절한 퇴원 후 주의사항과 재진 안내가 제공됐는지 확인할 것.
2024년 6월 12일자 시스템 분석 검토에서 권고된 개선 조치의 이행 증거를 제출할 것. 여기에는 지속적인 위장 증상을 보이는 아동을 위한 진료 지침도 포함된다.
소아과 환자 15명의 진료 기록을 표본 조사해 소아 조기경고 점수(PEWS) 관찰이 지역 지침에 맞게 시행됐는지 확인할 것.
입원 초기부터 놀이 전문가(Play Specialist)를 참여시키는 방안을 검토할 것. 이를 통해 의료 처치로 인한 아이들의 불안과 고통을 줄이고, 진찰과 질병에 따른 행동 관찰을 원활하게 할 수 있도록 하라는 취지다.
이번 사건은 어린아이의 맹장염이 초기에는 진단하기 어려울 수 있다는 의료적 특성과 별개로, 환자의 상태가 예상과 다르게 악화될 때 적절한 재평가와 추가 검사가 얼마나 중요한지를 보여준다.
특히 어린 환자가 반복적으로 고열과 복통을 호소하고 치료에도 호전되지 않는다면, 의료진이 기존 진단을 다시 검토하고 위험 신호에 적극적으로 대응해야 한다는 점을 강조하는 사례다.
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